■ 광산안전법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 10. 1.>
광산안전관리직원 대리자 선임 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간	1일
신고인	상호 또는 명칭
	대표자							생년월일
	주소				(전화번호: )
광업권	광산명							등록번호
	소재지				(전화번호: )
	광종명
광산안전관리직원 구분					[ ] 안전관리자 [ ] 안전감독자 [ ] 안전계원 [ ] 안전감독계원
전임 광산안전관리직원의 성명
대리자	자격증 번호
	성명
	주소				(전화번호: )
	선임 연월일				. . .
	안전관리직 경력				. . . 부터 . . . 까지( 년 개월)
대리의 이유
「광산안전법」 제13조제5항 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 광산안전관리직원 대리자선임을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상부장관 수탁기관(한국광업협회) 귀하
첨부서류			없음							수수료
										없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				산업통상부장관 수탁기관
	신고				▶		접수
								▼
							결재
	통보	◀
								▼
							대장정리