■ 광산안전업무처리지침 [별지 제2호서식]
광산안전관리직원 겸직	[ ]선임 [ ]해임	신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	1일
신고인	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
광업권	광산명		등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
광산안전관리직원 구분	[ ] 안전관리자 [ ] 안전감독자 [ ] 안전계원 [ ] 안전감독계원
선임자또는 해임자	자격증 번호
성명	생년월일
주소
[ ] 선임 [ ] 해임	연월일	년 월 일	직위
직무 범위	직무의 종류
담당구역
직접감독자 성명	직위
광산안전관리직 경력	년 월 일부터 년 월 일까지	( 년 개월)
「광산안전법」 제13조제3항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 광산안전관리직원의 겸직 [ ]선임 [ ]해임을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상부장관 수탁기관(한국광업협회) 귀하
첨부서류	1. 국가기술자격수첩 2. 광업에 관한 실무종사경력증명서 1부(신규 선임의 경우만 해당합니다) 3. 겸직 대상 광산의 광업권자 또는 조광권자 및 광산근로자의 수 4. 주된 소속 광산과 겸직 광산간 거리, 위치도 및 교통수단	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)