광산안전관리직원 선·해임 사실확인 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 하고, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시			처리기간	15일
신청인	성 명	생년월일
주 소 (우편번호: - ) (전화번호 : )
발급받으려는 선·해임 이력	［ ］전체
［ ］특정 직무	［ ］안전감독자	［ ］안전관리자	［ ］안전감독계원
［ ］갱내안전계원	［ ］갱외안전계원	［ ］기계안전계원
［ ］전기안전계원	［ ］화약·발파안전계원	［ ］광해안전계원
［ ］근무 광산명 ( )
［ ］특정 기간 ( ∼ )
용 도
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
한국광업협회 귀중
첨부서류	신분증 사본 1부(주민등록증, 운전면허증 등)	수수료 없음