광산안전관리직원 겸직 선임 승인 신청서
신고인	상호 또는 명칭
	대표자					생년월일
	주소			(전화번호: )
광업권	광산명					등록번호
	소재지			(전화번호: )
	광종명
광산안전관리직원 구분				[ ] 안전관리자 [ ] 안전감독자 [ ] 안전계원 [ ] 안전감독계원
선임 신고자	자격증 번호
	성명					생년월일
	주소
	선임		연월일		년 월 일	직위
직무 범위	직무의 종류
	담당구역
	직접감독자 성명					직위
광산안전관리직 경력				년 월 일부터 년 월 일까지		( 년 개월)
「광산안전법」 제13조제9항 및 광산안전업무처리지침 제10조에 따라 위와 같이 광산안전관리직원의 겸직 선임 승인을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상부장관 00광산안전사무소장 귀하
첨부서류		1. 국가기술자격수첩 2. 광업에 관한 실무종사경력증명서 1부(신규 선임의 경우만 해당합니다) 3. 겸직 대상 광산의 광업권자 또는 조광권자 및 광산근로자의 수 4. 주된 소속 광산과 겸직 광산간 거리, 위치도 및 교통수단					수수료
							없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)