광물자원 탐광시추 신청서

1. 조사대상 광산 표시

① 광    산    명 :

② 광 산 소 재 지 :

③ 등  록  번  호 : 등록 제                호 (           지적 제         호)

④ 광    종    명 :

⑤ 광업권자(사업자) 주 소 :

성 명 :                    (☎        -         )

⑥ 탐광시추 계획 시기 :        월 계획 예정

2. 연혁 및 현황(개발연혁, 전년도 생산량, 주 용도 및 주요 판매처 포함)

3. 신청내역 및 사유

구 분	주 요 내 역
신청내역	지적 호 공 M
신청사유
암추보관 (선택)	전체 기증 ( ), 1/2 기증 ( ), 광산 자체 보관 ( )

위와 같이 20   년도 광물자원 탐광시추조사를 신청합니다.

20   년    월    일

신 청 인 주 소 :                                 (☎         -           )

성 명 :                  (인)

한국광물자원공사 사장 귀하

※첨부서류

필수 제출서류	추가 서류
⑴ 사업자등록증 및 신분증 사본※ ⑵ 광업원부등본(조광원부등본) 사항 확인서 ⑶ 대리인의 경우 광업권자위임장, 인감증명서※, 대리인신분증 사본※ ⑷ 시추계획도(평면도, 단면도 포함) ⑸ 전문조사기관 조사보고서(공사 조사보고서는 제출 생략) ⑸ 개인정보이용 동의서 ※ 최근 3개월 이내 광업원부등본(조광원부등본 포함) 또는 『별지 제1호』 제출	⑴ 중소기업확인서(중소기업인 경우) ⑵ 신규인력 채용관련 증명서 - 전년도 건강보험가입자 명부 - 전년도 건강보험자격득실 확인서 등
	※ : 주민번호 뒷자리는 삭제 후 제출

[별지 제1호]

광업원부등본(조광원부등본) 사항 확인서

□ 광 산 명 :                   광 산

□ 광구일반현황 및 소유권                                                                    (기재 또는 해당사항에 □표기)

등록번호	광구유형	광구형태1)	광업지적		면 적	존속기간	소 유 자2) (등록관리자)	정상적 소유권 행사 가능여부
	□신광구 □구광구	□단위형 □자유형	지적	호	ha	년 월 일 ~ 년 월 일		□가 □부(가압류 등)
	□신광구 □구광구	□단위형 □자유형	지적	호	ha	년 월 일 ~ 년 월 일		□가 □부(가압류 등)
	□신광구 □구광구	□단위형 □자유형	지적	호	ha	년 월 일 ~ 년 월 일		□가 □부(가압류 등)
	□신광구 □구광구	□단위형 □자유형	지적	호	ha	년 월 일 ~ 년 월 일		□가 □부(가압류 등)
	□신광구 □구광구	□단위형 □자유형	지적	호	ha	년 월 일 ~ 년 월 일		□가 □부(가압류 등)
	□신광구 □구광구	□단위형 □자유형	지적	호	ha	년 월 일 ~ 년 월 일		□가 □부(가압류 등)

1) 자유형일 경우 광구도(광업등록사무소 제공) 또는 측량도면 별도첨부

2) 공동광업권일 경우 위임장 별도첨부

상기 내용을 토대로 20    년도 국고보조 탐광시추사업에 신청함과 동시에 자료가 사실과 다를 시에는 어떠한 책임도 감수할 것을 서약하고 확인서를 제출합니다.

년      월     일

신 청 인 :                      (인)

한국광물자원공사 사장 귀하

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

□ 개인정보 수집의 목적 : 일반광업육성지원(광량확보) 국고보조 조사사업 신청 및 업무 처리(사업 관리, 수요조사, 고객만족 및 사업개선 설문조사, 행사 안내, 정부기관 자료요청 등)

□ 수집 근거 : 일반광업육성지원(광량확보) 국고보조 조사사업 신청 및 업무처리를 위한 확인

□ 수집 항목 : 신청업체명 또는 신청인 성명(담당자 성명), 사업자등록번호(업체), 주민등록번호(개인)※, 메일, 주소, 연락처, 대표자 생년월일·집주소

※ 주민번호는 탐광시추조사 국고보조금 지급시 수집 및 사용

□ 보유기간 : 준영구

본인은 ‘개인정보보호법’ 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용 및 제공 제한) 등에 의해 보호되고 있는 개인정보를 한국광물자원공사가 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의 여부     □ 동의함     □ 동의안함

※ 공사는 제출된 개인 정보는 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않으며, 개인정보 수집 및 이용에 거부권을 행사하실 수 있습니다. 단, 거부권 행사시 조사사업 신청 및 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

20    년      월      일

신청자	성 명 (법인명)	(인)
담당자	성 명	(인)

※ 단, 신청자와 담당자가 동일한 경우 ‘신청자’란만 작성

한국광물자원공사 사장 귀하