[붙임 2]

신    청    서

1. 기본정보

성명(한글)		생년월일
이메일 주소
집전화			이동전화
집주소	( )

2. 신청분야(복수선택 가능)

시험종목	전문분야	선택	시험종목	전문분야	선택
광해방지기술사 (필답,면접)	지반침하		광산보안기사 ·산업기사 (작업)	광산보안
	수질개선			자원개발
	토양개량			자원지질
광해방지기사 (필답)	광해·지반		광산보안기능사 (작업)	광산보안
				개발환경
	수질·토양
				화약발파
자원관리기술사 (필답,면접)	자원탐사		시추기능사 (필답,작업)	시추일반
	자원개발
				시추실무
	자원처리
광산보안기사·산업기사·기능사 (필답)	자원개발
	암석·발파

※ [붙임 3] 출제과목을 참고하여 전문분야별로 선택하되 복수선택 가능

3. 학력정보

학교	학과(부)	전공	학위	졸업년월

※ 최종학력부터 대학 이상의 학력만 기재, 학위 구분은 학사, 석사, 박사로 구분

4. 자격정보

취득종목	자격번호	취득일자(년/월/일)	주관기관

※ 해당자에 한하여 상위등급 자격부터 기재하되 해당자는 반드시 기재

5. 시험관련 경력

참여년도	시험명	담당업무	시행처

※ 공기업(한국산업인력공단, 한국광해관리공단 등) 또는 국가기관에서 시행되는 시험관련 경력이 있는 경우에 한하여 기재, 담당업무는 출제, 검토, 선정, 면접 등으로 구분

6. 주요경력 및 대외경력

근무처	근무기간(년/월)	직위/직급	담당업무
	~
	~
	~
	~

※ 전문분야와 관련 있는 업무에 종사한 주요 경력을 최근 위주로 기재

7. 개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집・이용 동의서
1. 개인정보 수집 및 이용목적	시험위원 pool 관리, 시험위원 참여 이력관리, 회계처리, 고객서비스 만족도 모니터링
2. 수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 이메일주소, 집전화번호, 이동전화번호, 자택주소, 직장명, 부서명, 직위, 직장전화번호, 직장팩스번호, 직장주소, 학력정보, 자격정보, 시험관련 경력, 주요경력 및 대외 경력
3. 개인정보 보유 및 이용기간	시험위원의 자격이 상실될 때 까지
4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의가 없을 경우 시험위원으로 위촉하지 아니합니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음

상기와 같이 신청서를 제출하오며 기재한 내용이 허위로 밝혀지는 경우에는 광업자원분야 국가기술자격검정 시험위원 해촉 등 관련된 모든 법적 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2019년  월   일

신청인 :            (인)

한국광해관리공단 이사장 귀하